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- 发表于：2020/5/30 11:59:49
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2020年肃州区医保扶贫政策解读 一、参保如何办？1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？答：（1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。（2）基本医疗保险是国家为城乡居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2020年个人缴费250元，国家补助550元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。（3）基本医疗保险基金的“池子”要靠所有城乡居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？答：（1）具有肃州区户籍的农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）（2）各类全日制普通大中专学生；（3）常住外来人口。（4）城镇职工医保和城乡居民医保都属于政府主办的基本医保，不能重复参保、不能重复享受待遇。3.城乡居民如何参加基本医疗保险？答：1.上年在肃州区参保的人员用手机微信到城市服务-甘肃社保缴费模块直接缴纳或到酒泉农商任一网点现金缴纳。2.新参保人员（2019年未参保人员、新生儿、新迁入人口）：携带有效身份证或户口本、社保卡等资料在所在乡镇（社区）医保窗口进行参保登记，录入信息后，通过以上途径缴纳。4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？答：原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。5.新生儿如何参保？答：当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。6.建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策？答：（1）对城乡特困供养人员（含孤儿）、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，由国家全额资助、全部代缴。（2）对建档立卡贫困人口、农村二三四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，国家按照每人不低于75元的标准给予定额资助。如：2020年肃州区对城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予250元的全额资助；对城乡低保差额保障对象（城市低保差额保障对象、农村低保二、三、四类保障对象）、建档立卡贫困人口（含已脱贫建档立卡贫困人口）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予100元的定额资助。 二、有病怎么看？7.是不是在任何医院看病都可以报销？答：不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，各地医保局网站、微信公众号等进行查询。8.城乡居民参保人员应该如何就诊？答：（1）城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。（2）因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。（3）没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将会降低报销比例。例如：居民王某，因病可在乡镇卫生院、市第二人民医院、中医院、944医院直接治疗，因病情复杂可由酒泉市第二人民医院、中医院、944医院转到酒泉市人民医院治疗，市级医院看不了的疾病由市医院转往省级医院或省外医院。未办理转诊手续的，统筹基金支付比例降低10个百分点。9.如何按政策异地就医？答：（1）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到酒泉市以外或外省住院治疗的，应在参保地，即肃州区医疗保障事务中心医保窗口持暂住证、学生证、转院表办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，个人只需缴纳自付部分。（2）未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到区医保事务中心降低比例报销。经参保地经办机构备案，长期异地居住人员、异地上学学生，在居住地定点医疗机构就医的，二级及以下医疗机构统筹基金起付标准1000元，支付比例70%三级医疗机构统筹基金起付标准2000元，支付比例55%。经参保地经办机构备案，转往市域外定点医疗机构就医住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例55%。确因探亲、旅游突发疾病在外地就医的，住院统筹基金起付标准为3000元，支付比例50%。10.能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算？答：目前，由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通，在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。三、费用报多少？11.城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇？答：（1）参保城乡居民在市域内定点医疗机构住院发生的符合政策范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，根据医疗机构类别按不同的比例支付。市域内一级医疗机构（乡镇卫生院）起付标准200元，基金支付比例85%；二级医疗机构起付标准700元，基金支付比例75%；三级医疗机构起付标准1200元，基金支付比例60%。（2）一个结算年度内，符合支付范围的住院费用，统筹基金最高支付限额为8万元。（3）起付标准以下的住院医疗费个人自付；基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付20%；基本医疗保险药品目录范围以外药品费用个人自付。基本医疗保险诊疗项目目录中乙类项目，个人自付20%；医用材料限额支付。基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的项目或费用，由个人自付。（4）参保人员在生产生活中发生无第三方责任的意外伤害产生的政策范围内的住院费用医保基金按比例补偿。12.建档立卡贫困人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策？答：（1）建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用，基本医保报销比例比普通居民提高5个百分点。（2）参保农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员住院及门诊慢性特殊疾病费用按照基本医疗保险报销后，个人自付超过2500元以上的部分，大病保险按比例分段再次给予报销，报销比例提高5个百分点。即：补偿基数0-1万元(含1万元)报销65%1-2万元(含2万元)报销70%2-5万元(含5万元)报销75%5-10万元(含10万元)报销80%10万元以上报销85%。将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围,最高补偿2万元。（3）建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，对政策范围内个人自付部分按照70%的比例给予医疗救助。（4）医疗救助不设起付线。年度最高救助限额普通疾病3万元，国家确定的重大疾病6万元。
13.农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种病种是哪些？答：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。救助对象患以上25种重大疾病（病种根据规定随之调整），其住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自负部分，建档立卡贫困人口、最低生活保障对象按照80%的比例进行医疗救助；特困供养人员按照90%的比例进行医疗救助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和县市区确定的需医疗救助的对象按照不低于40%的比例进行医疗救助。14.什么是政策范围内医疗费用？答；《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。（1）“甲类目录”的费用；（2）“乙类目录”费用的80%-90%；（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。15.不能享受医保报销政策的情形有哪些？答：（1）未按规定办理转诊转院手续的，不享受“一站式”结报服务，降低报销比例。（2）建档立卡贫困住院患者在住院期间未办理出院手续擅自离开医院不归，或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分，经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的，纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策，全额补齐欠款后，方可继续享受健康扶贫优惠政策。（3）建档立卡贫困人口患病就诊有下列情形之一，发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。①非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；②自杀、自残的（精神病除外）；③斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；④工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；⑤出国出境就医的；⑥各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；⑦按有关规定不予补偿的其他情形。四、报销怎么办？16.如何享受“一站式”即时结报？答：城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。（1）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；（2）办理了转诊和备案手续，并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗的。17.纳入城乡居民基本医保的50种门诊慢性特殊疾病有哪些？答：纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类50种。I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。II类（18种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，分裂情感性障碍，持久的妄想性障碍（偏执性精神病），双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心肌病并发心功能不全2级以上，心脏瓣膜置换抗凝治疗1年内，急性心肌梗塞介入治疗术后1年内，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死。Ⅲ类（18种）：脑出血及脑梗塞恢复期1年内，格林-巴利综合症，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），肾病综合症，脊髓炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，阿尔茨海默症，高血压病（Ⅱ级及以上），糖尿病伴并发症，慢性阻塞性肺气肿及肺心病。Ⅳ类（7种）：包虫病，氟骨症，砷中毒,黑热病，疟疾，克汀病、普通肺结核（活动期）。
18.如何申请办理门诊慢性特殊疾病？答：门诊慢性特殊疾病医疗费用补助待遇享受时间为暂定为一年，期满后重新申报。2019年享受过慢性病的2020年不再另行鉴定，可直接在酒泉市第二人民医院、市中医院、944医院进行门诊治疗，结算时直接报销（尿毒症可以由酒泉市人民医院鉴定报销）。新申请的需持身份证复印件、近期免冠一寸照片一张在以上三家医院进行鉴定，填写《肃州区城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊补助申报表》，鉴定后符合标准者可直接结算报销。患有门诊慢性特殊疾病的参保人员，在肃州区域内一个年度内须在自主报备的定点医疗机构治疗。
19.如何享受门诊慢性特殊疾病报销政策？答：城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的75%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：①I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；②Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；③Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；④Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。慢性特殊疾病由酒泉市第二人民医院、酒泉市中医院、解放军944医院负责鉴定。患有多种门诊慢性特殊疾病的参保人员，按补助标准中最高病种补助，不重复报销。享受门诊慢性特殊疾病的参保城乡居民，不再享受“两病”门诊待遇和普通门诊待遇。享受特殊慢性疾病门诊医疗费补助的人员，出现以下情形的终止享受资格：一是未参保缴费的；二是死亡的；三是其他不应享受慢性特殊疾病门诊医疗费补助的。
20.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？答：参加我区城乡居民基本医疗保险的“两病”门诊患者，需要长期用药规范治疗的，享受“两病”门诊保障政策。已纳入门诊慢性特殊疾病保障范围的城乡参保居民，继续执行门诊慢性特殊疾病政策，不再纳入“两病”保障范围。经酒泉市第二人民医院、酒泉市中医院、中国人民解放军944医院确诊的“两病”参保患者，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行报销。“两病”门诊不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为400元、800元。同时患有高血压和糖尿病的，医保基金最高支付限额1200元。参保患者在定点协议医疗机构发生的政策范围内门诊“两病”药品费用，按照50%比例报销。享受“两病”门诊用药保障的人员不再单独享受普通门诊医疗待遇。
21.什么是国家谈判药品？答：国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入门诊用药报销范围。目前共有118种谈判药品，主要是包括一些抗癌药物：阿法替尼、曲妥珠单抗等。
22.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？答：参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在酒泉市二院、酒泉市中医院、酒泉市医院、解放军944医院由指定责任医师审核并开具处方后，然后持有关票据和手续到肃州区医疗保障事务中心进行审核后，在就诊医院按70%的比例报销。
23.医保电子凭证是什么？如何激活电子凭证？答：甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后，参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药，无需再携带其他实体卡。激活电子凭证方式一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定操作进行激活；方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。
24.哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：①虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；②为参保人员提供虚假发票的；③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；⑥挂床住院的；⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（2）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：①盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（3）参保人员的欺诈骗保行为：①伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；③非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（4）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；②违反规定支付医疗保障费用的；③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
25.发现欺诈骗保行为后应该怎么办？（1）发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等渠道，向各级医疗保障部门举报；（2）经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定。肃州区医疗保障局政策咨询电话：0937—2651889、0937—2665480。 肃州区医疗保障局 2020年5月26日
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